Impacto de Entre Pares Salud para el control glucémico en pacientes de bajos ingresos con Diabetes Un

Impacto de Entre Pares Salud para el control glucémico en pacientes de bajos ingresos con Diabetes Un

  1. David H. Thom. MARYLAND. PhD ⇑.
  2. Amireh Ghorob. MPH.
  3. Danielle Hessler. PhD.
  4. Diana De Vore. BS.
  5. Ellen Chen. MD y
  6. Thomas A. Bodenheimer. Maryland
  1. Departamento de la Familia & Medicina Comunitaria de la Universidad de California, San Francisco, California
  1. Correspondencia: David H. Thom, MD, PhD Departamento de la Familia & Comunidad Medicina de San Francisco General Hospital 1001 Potrero Ave San Francisco, CA 94143 dthomfcm.ucsf.edu

Abstracto

PROPÓSITO asesores de salud de pares podrían ser un modelo para la ampliación de la capacidad de los centros de atención primaria para proporcionar apoyo a la autogestión para pacientes con diabetes. Se realizó un ensayo controlado aleatorio para comprobar si la salud de entrenamiento pares basado en la clínica, en comparación con la atención habitual, mejora el control glucémico en los pacientes de bajos ingresos que tienen diabetes mal controlada.

RESULTADOS A los 6 meses, los niveles de HbA1C habían disminuido en un 1,07% en el grupo entrenado y un 0,3% en el grupo de atención habitual, una diferencia de 0,77% a favor del entrenador (P = .01, ajustados). niveles de HbA1C disminuyó un 1,0% o más en el 49,6% de los pacientes entrenados vs 31,5% de los pacientes de cuidados habituales (p = 0,001, ajustado), y los niveles a los 6 meses fueron menos del 7,5% para el 22,0% de las entrenado vs 14,9% de la atención habitual pacientes (P = .04, ajustado).

CONCLUSIONES asesoramiento de salud entre iguales mejoró significativamente el control de la diabetes en este grupo de pacientes de atención primaria de bajos ingresos.

INTRODUCCIÓN

Para hacer frente a esta necesidad, varios modelos se han desarrollado para proporcionar apoyo a la autogestión paciente de obreros laicos con una formación mínima, incluidos los trabajadores sanitarios de la comunidad, que son educadores de pares, y los entrenadores compañeros. los trabajadores sanitarios de la comunidad son parte de la comunidad de los pacientes que asisten, pero no necesariamente tienen la misma enfermedad que el paciente. Aunque algunos son voluntarios, la mayoría son empleados de un centro de salud o agencia de la comunidad. 5 de 4 ensayos controlados aleatorios utilizando agentes comunitarios de salud para los pacientes con diabetes, 6 -9 sólo el 1 encontró una reducción significativa en los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c). 9 En ese estudio, los trabajadores sanitarios de la comunidad visitaron pacientes en casa dos veces al mes y llamó por teléfono cada 2 semanas.

Los educadores inter pares y autocares (conocidos colectivamente como pares partidarios), por el contrario, siempre tienen la misma enfermedad que las personas que asisten, son por lo general voluntarios (tal vez que reciben una pequeña asignación monetaria), y por lo general se centran en proporcionar apoyo continuo para la autogestión de un pequeño grupo de clientes. 10 Debido a que experimentan problemas similares de la vida con la misma condición crónica que los pacientes que asisten, pares partidarios están en posición única para involucrar y motivar a otros pacientes en la autogestión. 11, 12

Los educadores de pares suelen dar clases o grupos de apoyo para personas con diabetes, ya sea reclutados directamente de la comunidad o por medio de 1 o más centros de atención primaria. Dos estudios de apoyo entre iguales basada en la comunidad encontraron una reducción significativa en los niveles de HbA1c de los pacientes incluidos en un grupo de apoyo dirigido por pares en comparación con los pacientes en el brazo de soporte retardada. 13, 14 Un tercero, el uso de una intervención de apoyo basado en Internet, no se encontró una diferencia significativa (posiblemente debido a que el nivel medio de HbA1c basal fue de sólo el 6,4%). 15 Un cuarto estudio, con los participantes reclutados de 24 iglesias, encontró una pequeña pero significativa reducción relativa de los niveles de HbA1c (0,4%) a los 8 meses pero no a los 12 meses. dieciséis

A pesar de que el apoyo entre iguales basada en la comunidad puede ser eficaz para mejorar el control de la diabetes para la relativamente pequeña proporción de las personas con diabetes matriculados de la comunidad, no está claro si los resultados se aplicarían a la mayoría de los pacientes en una clínica de la población. En contraste con los resultados positivos en gran medida de la educación entre iguales basada en la comunidad, los estudios que han evaluado los grupos de pares educadores basados ​​en las clínicas han tenido resultados mixtos. De 2 intervenciones de educadores de pares basados ​​en las clínicas, 1 no encontró efecto de la intervención, 17 mientras que el otro encontró una disminución significativa en los niveles de HbA1c para la intervención. 18 Ambos estudios fueron limitados por la baja matrícula.

Peer entrenadores, en contraste con los educadores de pares, la atención a las personas, que es más flexible para los pacientes que tienen dificultades para asistir a reuniones de los grupos programados. Los pocos ensayos controlados publicados de la utilización de compañeros de entrenamiento para los pacientes con diabetes han reportado resultados mixtos asignados al azar; 1 no encontró beneficio de entrenamiento, 19 y 2 reportaron un beneficio significativo de entrenar. 21, 20 Los últimos 2 estudios se llevaron a cabo tanto con los veteranos, casi todos los cuales eran hombres. Además, 1 estudio se limitó a los afroamericanos, 21 y el segundo se vio limitada por una tasa de matrícula de menos del 25%. 20

Los pacientes con recursos limitados vistos en clínicas públicas (redes de seguridad) se enfrentan a menudo, el idioma y las barreras culturales de alfabetización a la autogestión, por lo que el apoyo entre iguales particularmente atractivo. Se realizó un ensayo controlado aleatorio de los compañeros de entrenamiento versus la atención habitual para probar el impacto de compañeros de entrenamiento individual de control de la glucosa en pacientes con diabetes mal controlada que asisten a las clínicas públicas.

MÉTODOS

El estudio fue un ensayo que compara asesoramiento de salud entre iguales aleatorizado y controlado con la atención habitual. Una descripción detallada de los métodos de estudio se ha publicado previamente 22 y se resumen a continuación.

Emplazamiento y participantes

Todos los participantes eran pacientes de bajos ingresos observados en 1 de 6 clínicas de salud pública que formaban parte de la Red de Investigación Cooperativa San Francisco Bay Area. Los pacientes que potencialmente podrían ser entrenadores compañeros se identificaron mediante búsquedas en el registro electrónico para localizar pacientes en cada clínica que tenía un nivel de HbA1c inferior al 8,5% en los últimos 6 meses y que hablaba Inglés o Español. Se dio una lista de pacientes que cumplen estos criterios a sus médicos de atención primaria, que proporcionaron una recomendación sobre la idoneidad de los pacientes para el entrenador. pacientes adicionales se recomiendan a veces por el personal de la clínica o respondieron a folletos que describen el estudio.

Los pacientes que se asignaron al azar para recibir entrenamiento de colegas o la atención habitual se identificaron en el registro médico electrónico como potencialmente elegibles si hablaba Inglés o Español y tenía un nivel de HbA1c de 8,0% o más en los últimos 6 meses. Todos los pacientes que cumplían estos criterios se seleccionaron por sus médicos de atención primaria, que podrían excluir cualquier paciente considera que es inadecuado, por lo general debido a condiciones físicas o mentales. Los pacientes restantes fueron ordenadas al azar y se acercaron por carta, llamada telefónica o en persona durante una visita a la clínica para someterse a las pruebas y reclutados en el estudio adicional. Todos los participantes dieron su consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Humana (Junta de Revisión Institucional) de la Universidad de California en San Francisco (número de autorización H40013-34104-01-01). Los autores tuvieron ningún conflicto de intereses.

Intervención: Entre Pares

entrenadores compañeros potenciales asistieron a 36 horas de formación durante 8 semanas, ya sea en Inglés o Español usando un programa desarrollado por el equipo de estudio que incluyó instrucción en el uso de la escucha activa y la comunicación sin prejuicios, ayudando con las habilidades de auto-control de la diabetes, la prestación de apoyo social y emocional, ayudando con el cambio de estilo de vida, lo que facilita la comprensión de medicamentos y la adherencia, la navegación por la clínica, y el acceso a recursos de la comunidad. El plan de estudios se puede encontrar en http://familymedicine.medschool.ucsf.edu/cepc/pdf/HealthCoachTrainingCurriculumMay08.pdf. La formación se lleva a cabo por 2 de los investigadores (A. G. y T.A.B.) y se utiliza la didáctica de grupos pequeños, juegos de roles y sesiones de práctica de entrenamiento observados. Los alumnos que hayan superado un examen escrito y una exposición oral se convirtieron en entrenadores compañeros en el estudio. entrenadores compañeros interactuaron en persona con los pacientes que entrenó en la discreción del entrenador y el paciente, ya sea fuera de la clínica por teléfono o durante una visita a la clínica; metas objetivo para las sesiones de entrenamiento eran de teléfono de contacto al menos dos veces al mes y 2 o más contactos en persona mayores de 6 meses. Los entrenadores ayudaron acción pacientes diseño de planes para lograr objetivos elegidos por el paciente. Los aprendices se pagaron $ 150 para completar la formación (independientemente de si han superado), y los entrenadores recibieron $ 25 / mes por cada cliente que entrenó.

Cuidado usual

atención habitual incluyó a todos los servicios normalmente disponibles para los pacientes, incluido el acceso a un nutricionista y educadora de diabetes mediante la derivación de su médico de atención primaria.

La asignación al azar, matrícula y Seguimiento

Los pacientes que se inscribieron y completaron la recolección de datos de línea de base se pagaron $ 10 y asignados a la atención o tutoría por pares brazo de estudio habitual utilizando ordenó al azar sobres opacos. Los pacientes asignados a la atención habitual se les dijo que serían contactados en 6 meses para repetir las mediciones de referencia. La mayoría de los pacientes en el grupo de entrenamiento (más del 80%) elegido a un entrenador de pares de un breve perfil técnico, mientras que el resto fueron asignados a un entrenador de pares basado en la disponibilidad entrenador.

De los 37 pacientes que se inscribieron para formarse como entrenadores, 26 completado y aprobado la formación y fueron designados como entrenadores compañeros. De estos 26 entrenadores compañeros, 2 abandonaron por razones personales antes de iniciar el entrenamiento.

La detección, la asignación al azar, y la terminación.

EHR = registro médico electrónico, la HbA1c = hemoglobina glucosilada; LDL-C = colesterol de las lipoproteínas de baja densidad.

una mudado fuera del área (n = 4), no está seguro continuará recibiendo atención en la clínica actual (n = 15), inscrito en otro estudio (n = 5), otros (n = 24).

medidas

Poder Estudio y Análisis de Datos

El protocolo de estudio original para inscribirse 400 pacientes. El número real de pacientes incluidos fue de 299, debido a las limitaciones presupuestarias. Suponiendo una diferencia en una HbA1c de 0,6% entre los 2 grupos de estudio y una desviación estándar de 1,7%, 23 -25 de los 299 pacientes admitido con la condición una potencia de 0,80 para detectar una diferencia significativa (P lt; 0,05, 2 caras) en el cambio en los niveles de HbA1c entre los brazos del estudio.

RESULTADOS

Menos del 1% de los datos de referencia que faltaba para todas las variables, excepto para el empleo (2%), años con diabetes (2%) y los valores de LDL-C (9%). mediciones de HbA1c estaban disponibles una mediana de 30 días antes de la inscripción en el brazo de la atención habitual (rango intercuartil [IQR] = 57 a 4 días antes de la inscripción) y 34 días antes de la inscripción en el brazo de entrenamiento (IQR = 74 y 6 días antes de la inscripción) (diferencia no significativa). La HbA1c 6 meses se mide generalmente en, o cerca de la fecha prevista de 6 meses a partir de la inscripción, con la diferencia media entre la fecha actual y de destino, siendo de 2 días (IQR = 10 días antes hasta 24 días después de la fecha de 6 meses) para los pacientes en la atención habitual, y 0 días (IQR = 6 días antes hasta 24 días después de la fecha de 6 meses) para los pacientes en el grupo de entrenamiento (diferencia no significativa).

Las características basales de los entrenadores y de los pacientes por grupo de estudio se presentan la Tabla 1. La edad media de los pacientes fue de 55 años (29 Intervalo a 82). Un poco más de la mitad de los pacientes eran mujeres, y aproximadamente la mitad eran inmigrantes con una lengua materna diferente al Inglés (por lo general español). Los pacientes en el grupo de entrenamiento eran menos propensos a estar trabajando fuera del hogar y que tienen hipertensión en comparación con los pacientes de cuidados habituales. Los entrenadores fueron de aproximadamente la misma edad y similar en la raza y la etnicidad como los pacientes que recibieron el entrenamiento, pero tenían más probabilidades de ser mujer y tienen Inglés como idioma principal. Como era de esperar, los entrenadores también tenían diabetes mejor controlados. De los 299 pacientes que participaron, 24 (8%) no proporcionaron ningún dato de 6 meses y por lo tanto se consideró que habían abandonado (Figura 1). Los pacientes que abandonaron el estudio fueron, en promedio, más jóvenes, más propensos a fumar, y menos probabilidades de informar sobre la hiperlipidemia, pero no de otro modo diferir significativamente de los pacientes permanecieron en el estudio. De los 275 pacientes que completaron el estudio, 253 (92%) completaron el cuestionario de 6 meses con un tiempo medio de la inscripción de 6,1 ± 0,6 meses, más de 93% completaron el cuestionario entre 5 y 7 meses. Los entrenadores trabajaron con una mediana de 7 pacientes (media = 6,1). entrenado pacientes tenían una mediana de 5 interacciones con su entrenador de salud entre iguales, con un rango de 0 a 29; 123 pacientes (83%) tuvieron al menos 1 interacción. La mayoría de las interacciones fueron por teléfono (76,6%) y el resto eran en persona.

Las características basales de los entrenadores y los pacientes por el estudio del brazo

DISCUSIÓN

Este ensayo controlado de compañeros de entrenamiento basada en la clínica de bajos ingresos al azar, los pacientes atendidas con diabetes tipo 2 mal controlada encontraron una mayor reducción clínicamente importante y estadísticamente significativa en los niveles de HbA1c en los pacientes que recibieron entrenamiento de compañeros en comparación con los del grupo de atención habitual. Nuestros resultados son consistentes con los resultados de 2 estudios previos de entrenamiento de colegas 20, 21 en los veteranos, que eran casi enteramente masculina. En el único ensayo controlado aleatorio negativo de compañeros de entrenamiento, los entrenadores papel se limitaba a reforzar los objetivos establecidos por los pacientes médico 19, 27 en contraste con los 2 estudios positivos y nuestro estudio, que utilizó las metas del paciente definidas.

Los resultados de este estudio se suman a la creciente cuerpo de apoyo a la eficacia de compañeros de entrenamiento para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2. entrenamiento de compañeros fue aceptado por una gran proporción de los pacientes en esta población de red de seguridad, así como por los médicos y el personal de la clínica. Ya sea entrenamiento de compañeros sería tan aceptable fuera de Veteranos o una población clínica pública queda por demostrar, pero no parece haber ninguna razón para que no lo haría. La generalización de entrenamiento de compañeros de otras enfermedades crónicas no se conoce. La mayoría de los estudios de apoyo entre iguales se han centrado en los pacientes con diabetes. Dado que los temas abordados típicamente en los planes de acción para los pacientes con diabetes son más relevantes para las condiciones crónicas, parece probable que los compañeros de entrenamiento podría ser eficaz para los pacientes con enfermedades crónicas como la hipertensión, el asma o insuficiencia cardíaca congestiva. Muchos aspectos importantes del entrenamiento de colegas aún no se han estudiado, incluyendo la experiencia de los pacientes con y preferencias para los compañeros de entrenamiento y cómo los entrenadores compañeros pueden ser más integrados en el equipo de atención médica.

Tal vez la pregunta más importante es cómo compañeros de entrenamiento se puede apoyar estudios de investigación fuera. A pesar de que los compañeros entrenadores son generalmente voluntarios, que necesitan formación y un cierto nivel de supervisión. La mayoría de los compañeros reciben el reembolso de los costes y un incentivo financiero. La reducción de estos costes es probable que aumente el volumen de negocios entrenador y poner en peligro la eficacia del programa. Por otra parte, el entrenar con éxito para mejorar la autogestión paciente no puede disminuir los costos en el corto plazo, a medida que se anima a los pacientes a tomar sus medicamentos según lo prescrito, obtener las pruebas adecuadas y los servicios preventivos, y tienen un seguimiento regular con su médico.

Algunos de los beneficios potenciales, tales como la reducción del tiempo necesario por personal de la clínica para apoyar la autogestión del paciente, son difíciles de cuantificar. Otros beneficios, tales como un menor número de visitas a urgencias, una tasa menor si no se presenta a las citas, o un menor número de complicaciones de la diabetes mal controlada, no pueden ser mayores que los costos del aumento de los medicamentos. 28 Beneficios a largo plazo de la mejora del control glucémico se pueden calcular 29, 30, pero son más relevantes para los pagadores y proveedores que pagan por los costos de los mismos pacientes durante un largo período. No obstante, compañeros de entrenamiento parece mejorar el control glucémico y puede aliviar la presión sobre los médicos de atención primaria y el personal para proporcionar apoyo para el autocontrol del paciente.

Los hallazgos del presente estudio deben considerarse en el contexto de las limitaciones del estudio. Hemos elegido para llevar a cabo el estudio con un grupo diverso de pacientes desatendidos que mal habían controlado la diabetes, ya que representan una población en mayor riesgo de complicaciones de la diabetes y pueden tener dificultades para acceder a la atención médica. No sabemos hasta qué punto nuestros resultados generalizar a otras poblaciones, como los pacientes o los pacientes con un mejor control de la diabetes blancas de clase media. Línea de base HbA1c se midió, en media de 1 mes y hasta 6 meses antes de la inscripción para algunos pacientes. Momento no difirió entre los grupos de estudio, sin embargo, y es poco probable que el sesgo de los resultados. Dado que los pacientes que recibieron entrenamiento de colegas y los que recibieron la atención habitual fueron vistos en las mismas clínicas, y con frecuencia por los mismos médicos, es posible que la presencia de compañeros de entrenamiento influenciada (contaminada) el grupo de atención habitual. Sería de esperar tal efecto para que los grupos más parecidos y hacer que sea más difícil mostrar una diferencia entre los grupos. Nuestra terminó el seguimiento a los 6 meses; por lo tanto, no sabemos si el impacto del entrenamiento en el control de la diabetes disminuye gradualmente con el tiempo.

Los pacientes generalmente no se consideran como recursos potenciales disponibles para aumentar la capacidad de atención primaria. El modelo de tutoría por pares crea una estructura en la que los entrenadores compañeros voluntarios contribuyen a la labor de los equipos de atención primaria, proporcionando apoyo a la autogestión de uno-a-uno con los pacientes. Nuestro estudio muestra que los entrenadores compañeros basados ​​en las clínicas pueden asumir este papel en las comunidades de bajos ingresos y que compañeros de entrenamiento, en comparación con la atención habitual llevada a cabo en las mismas clínicas, se asocia con una mejora significativa en el control glucémico de los pacientes.

Expresiones de gratitud:

Nos gustaría reconocer a los miembros de nuestro personal del estudio cuyo trabajo duro hecho posible este estudio: Marissa Pimental, Denise De Vore, María Vivas, Victoria Ngo, y Russell Yamamoto. Los sitios de estudio clínicos forman parte de la Red de Investigación Cooperativa San Francisco Bay Area.

fuente www.annfammed.org

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