La anestesia torácica – Evaluación preoperatoria para la resección pulmonar de 2005

La anestesia torácica - Evaluación preoperatoria para la resección pulmonar de 2005

Peter D. Slinger, MD, FRCPC,
Profesor Asociado de la anestesia. Universidad de Toronto,
y La Red de Salud de la Universidad

Michael R. Johnston, MD, FRCSC,
Profesor Asociado de Cirugía, Universidad de Toronto,
y La Red de Salud de la Universidad
Palabras clave: Anestesia, torácicos. La evaluación preoperatoria. Función pulmonar. La función respiratoria. Cirugía Torácica.

evaluación preoperatoria anestésica antes de la cirugía de tórax es una ciencia y el arte en continua evolución. Los recientes avances en el tratamiento anestésico, las técnicas quirúrgicas y el cuidado perioperatorio han ampliado la dotación de los pacientes ahora considerado como “operable” (véase la Figura 1) 1. Este artículo es una actualización de la evaluación pre-anestésica para la cirugía de resección pulmonar en pacientes con cáncer. Los principios descritos se aplicarán a todos los otros tipos de resecciones pulmonares no malignas y para otro tipo de cirugía torácica. La principal diferencia es que en los pacientes con tumores malignos de la relación riesgo / beneficio de la cancelación o el retraso de la cirugía a la espera de otra investigación / terapia siempre es complicado por el riesgo de propagación de cáncer durante cualquier intervalo prolongado antes de la resección. Esto nunca es completamente cirugía “electiva”.
Aunque el 87% de los pacientes con cáncer de pulmón va a morir de su enfermedad, la tasa de curación del 13% representa aproximadamente 26.000 sobrevivientes por año en América del Norte. La resección quirúrgica es responsable de prácticamente la totalidad de estos curas. Un paciente con un cáncer de pulmón “resecable” tiene una enfermedad que todavía es local o local-regional en su alcance y se puede abarcar en un procedimiento quirúrgico plausible. Un paciente “operable” es alguien que puede tolerar la resección propuesta con riesgo2 aceptable. Varios puntos generales deben ser apreciados en la evaluación de pacientes con resección pulmonar.

Condiciones médicas intercurrentes:

1) Edad. No parece haber ninguna edad máxima que es un punto de corte para la resección pulmonar. Si un paciente es de 80 años de edad y tiene un cáncer de pulmón en estadio I, sus posibilidades de supervivencia a los 85 años son mejores con el tumor resecado que sin él. La mortalidad operatoria en un grupo de pacientes 80-92 años fue del 3%, una cifra muy respetable, en una serie reportada por Osaki25. Sin embargo, la tasa de complicaciones respiratorias (40%) fue el doble que el esperado en una población más joven y la tasa de complicaciones cardíacas (40%), en particular arritmias, fue casi el triple de lo que debe ser visto en los pacientes más jóvenes. Aunque la mortalidad por lobectomía en los ancianos es aceptable, la mortalidad por neumonectomía (22% en los pacientes gt; 70 años) 18, en particular neumonectomía derecha, es excesivo. Es de suponer que la razón de esto es el aumento de la tensión en el lado derecho del corazón causado por la resección del lecho vascular proporcionalmente más grande del pulmón derecho.

2) Enfermedad Cardiaca. Las complicaciones cardíacas son la segunda causa más frecuente de morbilidad y mortalidad perioperatoria en la población quirúrgica torácica.
a) la isquemia. Debido a que la mayoría de los pacientes con resección pulmonar tiene una historia de tabaquismo, que ya tienen un factor de riesgo para la enfermedad27 arteria coronaria. Sin embargo, la cirugía de resección pulmonar electiva es generalmente considerado como un procedimiento de “riesgo intermedio” en términos de isquemia cardíaca perioperatoria, menos de procedimientos aceptados de “alto riesgo”, tales como una importante emergencia o surgery28 vascular. La incidencia global documentado de isquemia post-toracotomía es del 5% y picos en los días 2-3 después de la operatively29. Esto es aproximadamente el riesgo que se podría esperar de una población similar de pacientes que tiene mayor abdominal, ortopédica u otros procedimientos. Más allá de la historia estándar, física y electrocardiograma, pruebas de detección de rutina para la enfermedad cardiaca no parece ser rentable para todos patients30 pre-toracotomía. Ensayos no invasiva está indicada en pacientes con mayor (isquemia inestable, infarto reciente, enfermedad valvular severa, arritmia significativa) o intermedio (angina estable, infarto remoto, insuficiencia congestiva anterior, o diabetes) predictores clínicos de riesgo del miocardio y también en el elderly28 , 31. Las opciones terapéuticas que deben ser considerados en pacientes con enfermedad arterial coronaria significativa son la optimización del tratamiento médico, angioplastia coronaria o cirugía de revascularización coronaria, ya sea antes o en el momento de resection32 pulmón. Momento de la cirugía de resección pulmonar después de un infarto de miocardio es siempre una decisión difícil. Basándose en los datos de Rao et al33, y generalmente confirmada por la práctica clínica reciente, lo que limita el retardo de 4-6 semanas en un paciente médicamente estable y completamente investigado y optimizado parece aceptable después de un infarto de miocardio.
b) Arritmia: arritmias, especialmente la fibrilación auricular, son una complicación bien conocida de todos surgery34 la resección pulmonar. Los factores que se sabe que se correlacionan con una mayor incidencia de arritmia son la cantidad de tejido pulmonar resecado, la edad, la pérdida de sangre intraoperatoria, y la terapia profiláctica dissection.35,36 intra-pericárdico con digoxina no se ha demostrado para prevenir estas arritmias. Sin embargo, diltiazem ha mostrado recientemente algunos promise.37

3) Disfunción renal: La disfunción renal después de la cirugía de resección pulmonar se asocia con una incidencia muy alta de mortalidad. Gollege Goldstraw38 reportó una mortalidad perioperatoria del 19% (6/31) en los pacientes que desarrollaron cualquier elevación significativa de la creatinina sérica en el período post-toracotomía, en comparación con el 0% (0/99) en los que no mostró ninguna disfunción renal . Los factores que están altamente asociados (p 50% del valor esperado (esta categoría incluye tanto la EPOC previamente “suave” y “moderada”), Etapa II: 35-50%, Etapa III 12 hr.63 Es extremadamente importante para los pacientes que deben evitarse fumar después de la operación. fumar conduce a un período prolongado de hipoxemia tejido. Wound tensión de oxígeno del tejido se correlaciona con la cicatrización de la herida y la resistencia a infection64.

Cáncer de pulmón: En el momento de los pacientes iniciales de cáncer de evaluación, se debe evaluar asociado con la malignidad del “del 4-H”: la toxicidad pulmonar effects65 masa, anomalías metabólicas, metastases66 y medicamentos, el uso previo de medicamentos que pueden exacerbar el oxígeno inducida tales como bleomicina debe ser considered67,68,69 (véase la Tabla 2).

Final de la evaluación preoperatoria:
La evaluación preoperatoria anestésica final para la mayoría de los pacientes quirúrgicos torácicos se lleva a cabo inmediatamente antes de la admisión del paciente a la sala de operaciones. En este momento es importante revisar los datos de la evaluación inicial de pre-toracotomía (ver Fig. 4) y los resultados de las pruebas ordenó en ese momento. En este momento, además de información previa a la anestesia de rutina, otras dos áreas específicas que afectan a la anestesia torácica deben ser evaluados: el potencial de aislamiento pulmonar difícil y el riesgo de desaturación durante la ventilación de un solo pulmón. (Ver Fig. 5).

Intubación difícil endobronquial: Los anestesiólogos están familiarizados con la evaluación clínica de la vía aérea superior para facilitar la intubación endotraqueal. De manera similar, cada paciente quirúrgica torácica debe ser evaluada por la facilidad de la intubación endobronquial. En el momento de la visita preoperatoria, puede haber factores históricos o hallazgos físicos que conducen a la sospecha de intubación difícil endobronquial (radioterapia previa, infección, cirugía pulmonar o de las vías respiratorias antes). Además, puede haber un informe broncoscopia escrito con la descripción detallada de las características anatómicas. Sin embargo, la fibrobroncoscopia no es totalmente fiable para estimar los posibles problemas con el tubo endobronquial positioning.81 El predictor más útil de la intubación endobronquial difícil es la llanura radiografía de tórax. (Ver Fig. 6) 82
El anestesiólogo debe ver las radiografías de tórax él / ella misma antes de la inducción de la anestesia, ya que ni el radiólogo del informe ni del cirujano de la radiografía se hace con la consideración específica de pulmón de aislamiento en mente. Una gran parte de los pacientes quirúrgicos torácicos también habrá tenido un pecho de la tomografía axial computarizada realizada antes de la operación. Como anestesiólogos han aprendido a evaluar las radiografías de las posibles dificultades de pulmón de aislamiento, también vale la pena aprender a examinar la tomografía axial computarizada. problemas de las vías respiratorias distales no detectables en la radiografía de tórax a veces pueden ser visualizados en la tomografía axial computarizada. una compresión de lado a lado de la tráquea distal, el llamado tráquea “saber-vaina” puede causar la obstrucción de la luz traqueal de un tubo de doble lumen del lado izquierdo durante la ventilación del pulmón dependiente para un thoracotomy83 izquierda. Del mismo modo, la compresión extrínseca o la obstrucción intra-luminal de un bronquio tallo principal que puede interferir con la colocación del tubo endobronquial solamente pueden ser evidentes en la TC. Los principales factores de éxito en la gestión de las vías respiratorias inferiores son anticipación y preparación sobre la base de la evaluación preoperatoria.

Conclusión
Los recientes avances en la anestesia y la cirugía han hecho de manera que casi cualquier paciente con un tumor maligno de pulmón resecable es ahora un candidato operativo dado una comprensión completa de los riesgos y tras un examen adecuado. Para ello es necesario un cambio en el paradigma que usamos para la evaluación preoperatoria. La comprensión y la estratificación de los riesgos perioperatorios permite al anestesiólogo para desarrollar un enfoque centrado sistemático para estos pacientes tanto en el momento del contacto inicial e inmediatamente antes de la inducción que se puede utilizar para guiar el manejo anestésico (ver Fig. 7).

Factores asociados con un mayor riesgo
de post-toracotomía Insuficiencia renal

1) Historia previa de insuficiencia renal
2) El tratamiento con diuréticos
3) Neumonectomía
4) La infección postoperatoria
5) La pérdida de sangre que requiere transfusión

Tabla 2. Consideraciones anestésicas en pacientes con cáncer de pulmón: (el “4 de M”):

1) Los efectos de masas: neumonía obstructiva, absceso pulmonar, síndrome de VCS, distorsión traqueobronquial, síndrome de Pancoast, nervio laríngeo recurrente o parálisis del nervio frénico, la pared torácica o la extensión del mediastino.

2) Efectos metabólicos: síndrome de Lambert-Eaton, hipercalcemia, hiponatremia, síndrome de Cushing

3) Las metástasis: en particular a cerebro, los huesos, el hígado y suprarrenal.

4) Los medicamentos: agentes de quimioterapia, toxicidad pulmonar (bleomicina, mitomicina), toxicidad cardiaca (doxorrubicina), toxicidad renal (cisplatino).

Los factores que se correlacionan con un mayor riesgo
de desaturación durante la ventilación pulmonar

1) Alto porcentaje de ventilación o perfusión en el pulmón operativa en V preoperatoria de exploración / Q

2) La mala PaO2 durante la ventilación de dos pulmón, sobre todo en la posición lateral dentro de la cirugía.

fuente www.thoracic-anesthesia.com


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